2.
Asistencia sanitaria …..Ejercicios PPB (Para Publicar en el Blog)
1 Requisito de la residencia en territorio español a efectos del mantenimiento del derecho a las prestaciones sanitarias
1.1 CUESTIÓN
Para el mantenimiento del derecho a las
prestaciones sanitarias se exige que el asegurado y sus beneficiarios tengan su
residencia habitual en territorio español. ¿Qué se entiende por residencia
habitual?
Por “residencia habitual” de una persona física se
entenderá aquel lugar en que vive habitualmente debido a la existencia de
vínculos personales y profesionales.
Cuando la persona física tenga su domicilio en un país y su residencia habitual en otro se dará prioridad a su residencia habitual, a menos que se demuestre que el servicio se utiliza realmente en su domicilio.
Cuando la persona física tenga su domicilio en un país y su residencia habitual en otro se dará prioridad a su residencia habitual, a menos que se demuestre que el servicio se utiliza realmente en su domicilio.
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2 Requisitos genéricos para ser beneficiario
2.1 CUESTIÓN
Para ser beneficiario de la asistencia
sanitaria por contingencias comunes un trabajador por cuenta ajena, ¿qué
requisitos se exigen?
Estar
afiliado y en alta o situación asimilada al alta en el momento de sobrevenir la
contigencia.
Tener cubierto un periodo de
cotización de:
180 días dentro de los 5 años
inmediatamente anteriores al hecho causante.
Art. 165 de la LGSS.
3 Alta de pleno derecho
3.1 CUESTIÓN
Ángel, trabajador de una empresa
metalúrgica, sufre un accidente de tráfico fuera de horas de trabajo. Su
empresa no le había dado de alta en el Régimen General de la Seguridad Social.
¿Tiene derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria derivada de accidente
no laboral?
Sí. Pese a que el empleador haya incumplido
sus obligaciones, Angel estaba en una situación de alta de pleno derecho por lo
que tiene derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria.
Art. 166.4 de la LGSS
4 Situaciones asimiladas al alta
4.1 CUESTIÓN
A efectos de conservación del derecho a
la asistencia sanitaria, ¿qué situaciones se consideran asimiladas a la de
alta?
·
La situación legal de
desempleo total durante la que el trabajador perciba prestación por dicha
contingencia.
·
Durante el periodo
correspondiente a vacaciones anuales retribuidas qyuye no hayan sido
disfrutadas por mismo con anterioridad a la finalización del contrato.
·
Exedencia forzosa
·
Traslado fuera del territorio
nacional.
·
Convenio especial con la
Administracion de la Seguridad Social y los demás que señale el Misiterio de
Empleo y Seguridad Social.
·
AT o EP
·
Huelga
·
Cierre patronal
Art. 166 de la
LGSS
5 Trabajadores despedidos teniendo en tramitación la demanda por despido
5.1 CUESTIÓN
Juan ha sido despedido de su empresa.
Disconforme con tal decisión empresarial presenta demanda ante la Jurisdicción
Social para que se declare la improcedencia del despido. Durante la tramitación
del procedimiento de despido sufre un infarto de miocardio. ¿Tiene derecho a la
asistencia sanitaria?
Entendemos
que Juan está en una situación por desempleo y esto, tal y como hemos visto en
la pregunta previa, es una situación asimilada al alta por lo que sí tiene
derecho a la asistencia sanitaria.
Art.166.1
de la LGSS
6 Familiares de trabajadores despedidos teniendo en tramitación la demanda por despido
6.1 CUESTIÓN
Pedro ha sido despedido de su empresa.
Disconforme con tal decisión empresarial presenta demanda ante la Jurisdicción
Social para que se declare la improcedencia del despido. Durante la tramitación
del procedimiento de despido, ¿tienen derecho a la asistencia sanitaria sus
familiares beneficiarios?
Entendemos
que Pedro se encuentra en una situación de desempleo por lo que es una
situación asimilada al alta. Ante dicha situación su familiares beneficiarios
si tienen derecho a la asistencia sanitaria.
RD-ley
16/2012, de 20 de abril, de medidasurgentes para garntizar la sostenibilidad
del Sistema Nacionalse Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus
prestaciones.
7 Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario y efectividad
7.1 CUESTIÓN
El reconocimiento de la condición de
asegurado o de beneficiario de la asistencia sanitaria ¿cómo se efectúa?
De
oficio o a instancia de parte.
RD 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula
la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia
sanitaria en España, con cargo a fondos público, a través del Sistema Nacional
de Salud. Art. 5 y 6.
8 Reconocimiento de oficio
8.1 CUESTIÓN
El reconocimiento de oficio de la condición
de asegurado o de beneficiario, ¿cómo se realiza?
1. El
reconocimiento de oficio de la condición de persona asegurada se hará de forma
automática, previa comprobación del cumplimiento de los requisitos establecidos
en el artículo 2, en el caso de:
a) Personas
comprendidas en el artículo 2.1.a).
“Las que
se encuentren comprendidas en alguno de los supuestos previstos en el artículo
3.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema
Nacional de Salud, que son los siguientes:
1.º Ser trabajador por cuenta
ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de
alta o asimilada a la de alta.
2.º Ostentar la condición de
pensionista del sistema de la Seguridad Social.
3.º Ser perceptor de cualquier
otra prestación periódica de la Seguridad Social, como la prestación y el
subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza.
4.º Haber agotado la prestación
o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza y
encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado
por cualquier otro título. Este supuesto no será de aplicación a las personas a
las que se refiere el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.”
b) Personas que
pasen a estar comprendidas en el artículo 2.1.b) “Las que se encuentren
comprendidas en alguno de los supuestos previstos en el artículo 3.2 de la Ley
16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud,
que son los siguientes:
1.º Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia,
afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
2.º Ostentar la condición de pensionista del sistema de
la Seguridad Social.
3.º Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica
de la Seguridad Social, como la prestación y el subsidio por desempleo u otras
de similar naturaleza.
4.º Haber agotado la prestación o el subsidio por
desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza y encontrarse en situación
de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro
título. Este supuesto no será de aplicación a las personas a las que se refiere
el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.” por dejar de cumplir alguna de las condiciones establecidas en el
artículo 2.1.a) o en el artículo 3.1.c).
c) Menores de edad
sujetos a tutela administrativa al cumplimiento de la mayoría de edad.
2. La condición de
beneficiario como descendiente de una persona asegurada se rehabilitará de
oficio, de forma automática, cuando dicha condición se hubiere interrumpido por
pasar aquel a estar comprendido como asegurado en el artículo 2.1.a) y dejar de
estarlo posteriormente siendo aún menor de 26 años de edad.
RD 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula
la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia
sanitaria en España, con cargo a fondos público, a través del Sistema Nacional
de Salud. Art. 5
9 Reconocimiento a solicitud del interesado
9.1 CUESTIÓN
El reconocimiento de la condición de
asegurado o de beneficiario a solicitud del interesado, ¿cómo se realiza?
1. El reconocimiento de la condición de asegurado a que
se refiere el artículo 2.1.b) y de beneficiario a que se refiere el artículo 3,
se realizará a instancia del interesado en los supuestos no previstos,
respectivamente, en los apartados 1.b) y 2 del artículo 5.
2. La solicitud de reconocimiento de la condición de
persona asegurada irá acompañada de la siguiente documentación, según los
casos:
a) En el caso de ciudadanos españoles, el Documento
Nacional de Identidad en vigor.
b) En el caso de personas que no tengan nacionalidad
española:
1.º Documento nacional de identidad o pasaporte en vigor,
y certificado de inscripción en el Registro Central de Extranjeros para los
ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea, de otros Estados parte
en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o de Suiza.
2.º Documento nacional de identidad o pasaporte en vigor,
y tarjeta de residencia de familiar de ciudadano de la Unión Europea para los
familiares de ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea, de otros
Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o de Suiza.
3.º Para las demás personas que no tengan nacionalidad
española, pasaporte en vigor y Tarjeta de Identidad de Extranjero que acredite
la titularidad de una autorización para residir en España o, en caso de no
tener obligación de obtener dicha Tarjeta, la autorización para residir en
España en la que conste el correspondiente Número de Identidad de Extranjero.
c) Certificado de empadronamiento en el municipio de
residencia del solicitante.
d) En el caso de personas que no sean contribuyentes del
Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, una declaración responsable de
no superar el límite de ingresos previsto en el artículo 2.1 b), acompañada,
para aquellas personas que no tengan nacionalidad española, de un certificado
expedido por la administración tributaria del Estado en el que hayan tenido su
última residencia acreditativo de no superar el citado límite de ingresos en
atención a la declaración presentada en dicho Estado por un impuesto
equivalente al Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. No obstante lo
anterior, los apátridas no estarán obligados a presentar este último
certificado.
e) Declaración responsable de no tener cobertura
obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, acompañada, en su caso, de
un certificado emitido por la institución competente en materia de Seguridad
Social o de asistencia sanitaria del país de procedencia del interesado
acreditativo de que no procede la exportación del derecho a la prestación de
asistencia sanitaria en España. No obstante lo anterior, los apátridas no
estarán obligados a presentar este último certificado.
f) Resolución de la declaración de desamparo en el caso
de menores sujetos a tutela administrativa.
No será necesario aportar los documentos mencionados en
los párrafos a) y c) anteriores cuando los interesados presten su
consentimiento para que los datos de identidad, domicilio y residencia puedan
ser consultados por la administración a través de los Sistemas de Verificación
de Datos de Identidad y de Residencia.
3. La solicitud de reconocimiento de la condición de
persona beneficiaria irá acompañada, además de los documentos previstos en los
párrafos a), b) y c) del apartado anterior que correspondan, de la siguiente
documentación, según los casos:
a) Libro de familia o certificado de la inscripción del
matrimonio para acreditar la condición de cónyuge de la persona asegurada.
b) Certificación de la inscripción en alguno de los
registros públicos existentes o, en su defecto, el documento público
correspondiente para acreditar la existencia de una pareja de hecho.
c) Documento acreditativo de la condición de ex cónyuge o
de separado judicialmente de la persona asegurada, así como el de su derecho a
percibir una pensión compensatoria por parte de esta última.
d) Libro de familia o certificado de nacimiento para
acreditar la condición de descendiente de la persona asegurada o de su cónyuge,
ex cónyuge a cargo o pareja de hecho y, además, el certificado de
reconocimiento del grado de discapacidad para aquellos que, siendo mayores de
26 años, tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65 por 100.
e) Documento acreditativo de la tutela o del acogimiento
acordado por la autoridad competente para acreditar la condición de menor
tutelado o acogido legalmente por la persona asegurada, por su cónyuge, ex
cónyuge a cargo o pareja de hecho.
f) Libro de familia o documento equivalente para
acreditar la condición de hermana o hermano de la persona asegurada.
g) Declaración responsable de no tener unos ingresos
anuales que superen el doble de la cuantía del Indicador Público de Renta de
Efectos Múltiples (IPREM), también en cómputo anual.
No será necesario aportar los documentos mencionados en
los párrafos a) y c) del apartado 2 cuando los interesados presten su
consentimiento para que los datos de identidad, domicilio y residencia puedan
ser consultados por la administración a través de los Sistemas de Verificación
de Datos de Identidad y de Residencia.
RD 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula
la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia
sanitaria en España, con cargo a fondos público, a través del Sistema Nacional
de Salud. Art. 6
10 Extinción de la condición de asegurado o de beneficiario
10.1 CUESTIÓN
¿Cuándo se extingue la condición de
persona asegurada o de beneficiaria?
1. La condición de persona asegurada se extinguirá por
los siguientes motivos:
a) Por dejar de cumplir las condiciones establecidas en
el artículo 2.
En este caso, la condición de persona asegurada se
extinguirá el primer día del segundo mes siguiente a aquél en que concurra la
causa extintiva, salvo que se trate de la superación del límite de ingresos a
que se refiere el artículo 2, en cuyo caso la extinción de la condición de
persona asegurada se producirá con efectos del día uno de enero del año
siguiente a aquél en que tal hecho se produzca.
La extinción de la condición de persona asegurada en este
supuesto conlleva también la de las personas beneficiarias del mismo.
b) Por fallecimiento.
2. La condición de beneficiario de una persona asegurada
se extinguirá por los siguientes motivos:
a) Por dejar de cumplir las condiciones establecidas en
el artículo 3.
No obstante, el hecho de dejar de residir en territorio
español no conllevará la pérdida de la condición de persona beneficiaria cuando
así lo establezcan las normas internacionales en materia de seguridad social
que resulten de aplicación.
En este caso, la condición de persona beneficiaria se
extinguirá el primer día del segundo mes siguiente a aquél en que concurra la
causa extintiva.
b) Por pasar a ostentar la condición de persona asegurada
del artículo 2.1.a). En este supuesto, la condición de persona beneficiaria se
extinguirá el día en que se adquiera la condición de persona asegurada. Si, con
posterioridad, se pierde la condición de persona asegurada pero se siguen
reuniendo los requisitos previstos en el artículo 3 para ostentar la condición
de persona beneficiaria, el reconocimiento de esta última condición tendrá
efectos desde el día siguiente a aquél en que se extinga la condición de
persona asegurada.
c) Por fallecimiento.
RD 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula
la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia
sanitaria en España, con cargo a fondos público, a través del Sistema Nacional
de Salud. Art. 7
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